건강보험 EDI 완벽 가이드 환급금 조회 및 신청하는 방법 본인부담 상한액 총정리

건강보험은 국가가 보험료를 징수하여 보험가입자와 그 가족에게 질병, 부상, 출산 등에 따른 의료비를 지원하거나, 질병의 예방과 건강증진을 위한 사업을 수행하고 있는 제도입니다. 건강보험은 국민의 건강을 보호하고, 의료비 부담을 줄이며, 의료서비스의 품질을 향상하는 역할을 합니다.

 

건강보험 EDI 완벽 가이드

건강보험 환급금이 발생하는 이유는?

국민건강보험 환급금은 아래와 같은 경우에 발생할 수 있습니다.

 

 

● 과오납 환급금: 건강보험료를 과다하게 납부한 경우에 환급받을 수 있는 금액입니다. 예를 들면 보험료 납부 후 보험가입자가 사망하거나 이혼한 경우, 보험료 감면 대상자이면서 감면 신청을 하지 않은 경우, 보험료 납부 방법이 변경되었으나 신고하지 않은 경우 등이 있습니다. 과오납 환급금은 발생일로부터 3년 이내에 청구하여야 하며, 국민건강보험 홈페이지나 건보앱을 통해 조회하고 신청할 수 있습니다.

 

● 본인부담금 환급금: 병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 과다하게 납부되었거나, 보건복지부에서 병원을 현지 조사한 결과 본인부담금을 과다하게 수납하였음이 확인된 경우 환급받을 수 있는 금액입니다. 본인부담금 환급금은 해당 병원에 지급할 진료비에서 과다하게 수납한 금액을 공제 후 진료받은 분께 돌려드리는 제도입니다.

 

● 본인부담 상한액 초과지출 의료비 환급: 개인별 본인부담 상한액이란 1년 동안 건강보험으로 진료받은 비용 중 본인이 부담해야 할 금액의 상한선을 말합니다. 이 상한선을 초과하여 지출한 의료비는 환급받을 수 있습니다. 본인부담 상한액은 가구의 소득 수준과 가구원수에 따라 다르며, 매년 1월 1일에 새로 결정됩니다.

 

 

EDI 환급금 조회 방법

건강보험 edi란 국민건강보험 전자데이터교환의 약자로, 건강보험공단과 가입자, 사업장, 의료기관 등이 인터넷을 통해 건강보험 관련 업무를 신속, 편리하게 처리할 수 있는 시스템입니다.

 

건강보험 edi로 건강보험 환급금을 조회하려면 아래와 같은 방법이 있습니다.

 

● 웹브라우저를 통해 국민건강보험 EDI 포털에 접속합니다. 공인인증서 등으로 로그인한 후, 민원 여기요 메뉴에서 개인민원 메뉴로 들어가서 환급금, 지원금 조회 신청 메뉴를 클릭합니다. 환급금 종류와 금액, 청구 가능 기간을 확인할 수 있으며, 하단의 환급금 신청하기 버튼을 눌러서 신청할 수 있습니다.

 

● 스마트폰을 통해 건보앱을 다운로드하고 실행합니다. 로그인하고 메인화면에서 환급금 조회하기를 선택합니다. 그러면 환급금 종류와 금액, 청구 가능 기간을 확인할 수 있으며, 신청 버튼을 눌러서 신청할 수 있습니다. 건강보험 edi를 이용하려면 공동인증서 등록이 필요합니다. 공동인증서 등록 방법은 국민건강보험 EDI 포털의 공동인증서등록 메뉴에서 확인할 수 있습니다.

 

 

국민건강보험 홈페이지에서도 조회가 가능하다?

국민건강보험 환급금을 조회하려면 다음과 같은 방법이 있습니다.

 

 

 

● 국민건강보험 홈페이지에서 공인인증서 등으로 로그인한 후, 민원 여기요 메뉴에서 개인민원 메뉴로 들어가서 환급금, 지원금 조회 신청 메뉴를 클릭합니다. 그러면 환급금 종류와 금액, 청구 가능 기간을 확인할 수 있으며, 하단의 환급금 신청하기 버튼을 눌러서 신청할 수 있습니다.

 

● 건보앱을 다운로드한 후, 로그인하고 메인화면에서 환급금 조회하기를 선택합니다. 그러면 환급금 종류와 금액, 청구 가능 기간을 확인할 수 있으며, 신청하기 버튼을 눌러서 신청할 수 있습니다. 전화로 국민건강보험 고객센터 (1577-1000)에 문의하거나, 팩스나 우편으로 신청서를 보내거나, 직접 방문하여 신청할 수 있습니다.

 

 

간편하게 환급금 신청하는 방법

환급금 신청 방법은 환급금 종류에 따라 다를 수 있습니다. 아래는 각 환급금 별로 신청 방법을 정리한 표입니다.

 

환급금 종류	신청 방법
과오납 환급금	국민건강보험 홈페이지나 건보앱을 통해서 온라인으로 신청하거나 팩스, 우편, 전화, 방문 등으로 간편하게 신청할 수 있습니다. 신청 시 과오납 환급금 신청성와 신분증 사본, 통장 사본 등을 제출하셔야 합니다.
본인부담금 환급금	병원에서 진료비를 납부하신 후 3개월 이내에 해당 병원에 방문하셔서 신청하실 수 있습니다. 신청 시 본인부담금 환급금 신청성와 통장 사본, 진료비 영수증 등을 제출하셔야 합니다.
본인부담 상한액 초과지출 의료비 환급	국민건강ㅇ보험공단에서 온라인으로 신처아거나, 전화, 우편, 팩스, 방문 등으로 신청하실 수 있씁니다. 신청 시 본인부담 상한액 초과지출 의료비 환급 신청서와 진료비 영수증, 통장 사본 등을 제출하셔야 합니다.

 

본인부담 상한액은?

본인부담 상한액이란 1년 동안 건강보험으로 진료받은 비용 중 본인이 부담해야 할 금액의 상한선을 말합니다. 이 상한선을 초과하여 지출한 의료비는 환급받을 수 있습니다. 본인부담 상한액은 가구의 소득 수준과 가구원수에 따라 다르며, 매년 1월 1일에 새로 결정됩니다.

 

 

예를 들어, 2023년 기준으로 소득하위 10%에 해당하는 가구의 경우, 본인부담 상한액은 83만 원이고, 소득상위 10%에 해당하는 가구의 경우, 본인부담 상한액은 598만 원입니다.

 

아래 표는 2023년 소득분위별 본인부담 상한액을 나타낸 것입니다.

 

소득분위	상한액
하위 10%	83만 원
하위 20%	103만 원
하위 30%	128만 원
하위 40%	155만 원
하위 50%	160만 원
상위 50%	217만 원
상위 40%	289만 원
상위 30%	360만 원
상위 20%	443만 원
상위 10%	598만 원

 

본인부담 상한액 초과지출 의료비 환급은 국민건강보험공단에서 신청할 수 있으며, 2022년도의 경우 2023년 1월 23일부터 신청이 가능합니다. 신청 방법은 인터넷, 전화, 팩스, 우편, 방문 등이 있습니다. 신청 시 본인부담 상한액 초과지출 의료비 환급 신청서와 진료비 영수증, 통장 사본 등을 제출해야 합니다.

 

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